Потребность в медпомощи и плановые объемы по ОМС
Счетная палата РФ собрала данные о доле случаев оказания медпомощи по ОМС сверх запланированного и распределенного объема. В целом по стране показатели выглядят не радикально – в пределах 1-2%. Однако в ряде регионов отклонение от плана достигает 13–18%, в зависимости от условий оказания медпомощи. Самое значительное расхождение было зафиксировано в дневном стационаре. Vademecum выбрал из представленных аудиторами таблиц пятерку регионов, где сверхобъемы наиболее заметны.
ТОП5 регионов по доле сверхобъемов (случаев оказания медицинской помощи по ОМС, не оплаченных по причине превышения утвержденных объемов медицинской помощи) в амбулаторном сегменте в 2019 году| Регион | Предъявлено к оплате, всего | в том числе не оплачено в связи с превышением утвержденных объемов медицинской помощи | Сверхобъемы, % |
| Республика Коми | 2 932 348 | 408 800 | 13,9% |
| Ульяновская область | 3 874 662 | 529 051 | 13,7% |
| Ямало-Ненецкий автономный округ | 2 779 394 | 256 684 | 9,2% |
| Забайкальский край | 3 755 758 | 231 961 | 6,2% |
| Новгородская область | 1 872 077 | 109 806 | 5,9% |
| РФ | 466 090 674 |
4 435 962 |
1% |
ТОП5 регионов по доле сверхобъемов (случаев оказания медицинской помощи по ОМС, не оплаченных по причине превышения утвержденных объемов медицинской помощи) в круглосуточном стационаре в 2019 году
| Регион | Предъявлено к оплате, всего | в том числе не оплачено в связи с превышением утвержденных объемов медицинской помощи | Сверхобъемы, % |
| Забайкальский край | 219 048 | 30 728 | 14% |
| Кабардино-Балкарская Республика | 131 163 | 11 145 | 8,5% |
| Новосибирская область | 574 042 | 45 916 | 8% |
| Ненецкий автономный округ | 6 801 | 402 | 5,9% |
| Челябинская область | 652 226 | 32 416 | 5% |
| РФ | 26 228 083 | 349 101 | 1,3% |
ТОП5 регионов по доле сверхобъемов (случаев оказания медицинской помощи по ОМС, не оплаченных по причине превышения утвержденных объемов медицинской помощи) в дневном стационаре в 2019 году
| Регион | Предъявлено к оплате, всего | в том числе не оплачено в связи с превышением утвержденных объемов медицинской помощи | Сверхобъемы, % |
| Забайкальский край | 83 890 | 15 803 | 18,8% |
| Новосибирская область | 237 629 | 31 976 | 13,5% |
| Республика Карелия | 37 535 | 3 661 | 9,8% |
| Московская область | 563 087 | 51 464 | 9,1% |
| Кабардино-Балкарская Республика | 47 511 | 4 129 | 8,7% |
| РФ | 9 290 320 | 205 392 | 2,2% |
Примечательно, что в Москве, по данным СП, сверхобъемы отсутствуют. Судебная практика свидетельствует об обратном. По данным Аналитического центра Vademecum, в 2019 – первом полугодии 2020 года в столице объем требований по сверхобъемам в арбитражном суде достигал 18,9 млн рублей. Только АО «Медицина» по итогам 2020 года получило отказ Арбитражного суда Москвы на 169,7 млн рублей.
Во второй половине 2020 года клиники столкнулись с волной отказов арбитражных судов во взыскании так называемых сверхобъемов – медпомощи, оказанной в объеме свыше установленного комиссией по разработке терпрограммы ОМС. По данным Аналитического центра Vademecum, по сравнению с 2019 годом количество отказов медорганизациям в первых инстанциях выросло минимум в три раза, большинство отрицательных решений выносились в Москве.
Сверхобъемы возникают в тех случаях, когда распределенные комиссией терфонда ОМС объемы не соответствуют реальной потребности в медпомощи. В СП уже отметили, что заболеваемость не учитывается при формировании терпрограмм – это невозможно ни методологически, ни фактически ввиду нехватки финансирования.