«Пейте таблеточки и наберитесь терпения»: как страховые компании оказались бессильны перед COVID-19 в Новосибирске

Официально о критической ситуации в российской медицине из-за COVID-19 никто не говорит. Одним из сигналов, что система здравоохранения не справляется, стало то, что уже и страховые компании советуют пациентам набраться терпения. Тайга.инфо выяснила, как ФОМС и страховые компании должны защищать интересы застрахованных и почему теперь они говорят клиентам ждать скорую по пять дней.

Новосибирский минздрав не отрицает, что во время очередного всплеска коронавируса в регионе скорой помощи приходится составлять листы ожидания и ставить вызовы в очереди, которые могут растягиваться на 2−3 дня.

В конце октября все терапевты поликлиники №27 в Заельцовском районе ушли на больничный. Также жители Академгородка в соцсетях утверждали, что большинство терапевтов поликлиники на Морском проспекте заболели, а в некоторые дни принимал всего один врач. Люди жаловались, что не могут попасть к узким специалистам, потому что для записи требуется направление от терапевта.

Как работает ОМС

Медицинская помощь гарантирована каждому обладателю полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) (по данным ВЦИОМ на 2018 год, ими пользуются 92% россиян) ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

Зачастую эту помощь считают бесплатной, однако ее «бесплатность» весьма условна. Человек не платит в момент обращения в медучреждение, однако ежемесячно работодатели отчисляют налогами 5,1% от зарплаты каждого сотрудника именно на расходы по ОМС. По сути это мало чем отличается от автострахования или страхования жилья — человек с определенной периодичностью платит взносы, а при наступлении страхового случая может рассчитывать на ремонт или денежную компенсацию.

Закон подразумевает, что каждый застрахованный может обратиться жалобой в свою страховую компанию и сообщить, что ему своевременно не оказывают помощь. Это можно сделать по телефону — обычно номер страховой указан на полисе ОМС.

По закону страховщики должны регистрировать жалобы и добиваться, чтобы застрахованные получил необходимые медуслуги. Во вторую волну коронавируса оказалось, что невозможно следовать этим вроде бы стандартным правилам.

Новые «нормы» от страховых

Сейчас в Новосибирской области по системе ОМС работают три страховых компании: «Симаз-Мед», «Ингосстрах» и «СОГАЗ-Мед».

Робот горячей линии «Симаз-Мед» успел дважды произнести «В связи с увеличением числа обращений в настоящий момент все операторы заняты» прежде, чем там ответили.

«До пяти суток [скорая] может не приезжать. Понимаете, сейчас практически каждый второй звонок с такой жалобой», — ответила оператор «Симаз-Мед» и предложила телефоны горячих линий Роспотребнадзора и минздрава.

Срок приезда скорой до «пяти суток» объясняют возросшей нагрузкой. Хотя официально федеральный минздрав не изменял сроки оказания помощи из-за коронавируса: при срочном вызове — это 20 минут, при неотложном — до двух часов, и 24 часа при вызове врача из поликлиники на дом. Новосибирский минздрав также ответил, что не менял установленных сроков.

В «Ингосстрахе» девушка будничным тоном, словно соседка по лестничной клетке, рассказывает, что количество вызовов выросло и что скорая приезжает в порядке очереди, но честно говорит, что это противоречит нормам.

«Скорая медицинская помощь приезжает согласно листу ожидания в зависимости от тяжести заболевания. Если не приезжают, вызывать нужно каждый день — нужно со всех сторон действовать, дала советы оператор „Ингосстраха“. — Срок [приезда скорой помощи] не продлили, в территориальной программе указано, что экстренная медицинская помощь выезжает в те же сроки. Понимаете, несмотря на вирус, женщины рожают, аварии происходят и всем нужна помощь. Вам нужно сейчас вызвать врача из поликлиники на дом и, если на самом деле высокая температура, то хоть через каждый час вызывайте скорую».

В свою очередь оператор «СОГАЗ-Меда» сразу предложила зафиксировать данные пациента и обращений в скорую.

Кто следит за страховыми

Если страховая не предпринимает никаких действий, то следующие в этой цепочке — Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Именно они обязаны контролировать работу страховых. Но при обращении в новосибирский ТФОМС не предложили никаких действий.

«К сожалению, других вариантов у нас нет. Ситуация сложилась так, что большая нагрузка на все медицинские подразделения, они ездят согласно листу ожидания. Пейте таблеточки и наберитесь терпения», — ответили на горячей линии Территориального фонда обязательного медицинского страхования в Новосибирской области и положили трубку.

Какие именно таблетки и кто их должен назначить до визита врача, оператор не сказала. Несмотря на пандемию, отчисления продолжают уходить в Фонд обязательного медицинского страхования, то есть люди продолжают оплачивать медицинскую помощь, но доступ к ней в условиях коронавируса стал более сложным.

Дарья Януш специально для Тайги. инфо