Никита Белых: «Затраты на медицинскую помощь в федеральных медучреждениях выше, чем в региональных структурах»

При формировании бюджетов здравоохранения в регионах в качестве оценки часто принимается не столько эффективность самой системы, сколько удовлетворенность населения оказанием медицинских услуг. Однако эти показатели могут сильно отличаться друг с друга. Это связано с тем, что мнение населения об уровне медицинской помощи, которое в настоящее время является весьма низким, формируется в основном за счет предоставляемой СМИ негативной информации о деятельности отдельных врачей и клиник, которую население принимает за общую тенденцию российской медицины.

Такое мнение высказал губернатор Кировской области Никита Белых в ходе Гайдаровского форума, который прошел в середине декабря в Москве.  «Пока главными спикерами в вопросах здравоохранения являются следственный комитет и прокуратура, — сказал он, — говорить об удовлетворенности населения системой здравоохранения крайне сложно. Если мы хотим эффективного использования средств в системе здравоохранения, важно чтобы и само население воспринимало наши шаги адекватно». Впрочем, добавил он, в вопросах сбалансированности расходов и формирования бюджета на региональном уровне есть несколько собственных проблем, не зависящих от общественного мнения, и первая проблема связана с неработающим населением. Региональные структуры, пояснил Белых, платят взносы за неработающее население, однако если посчитать число официально неработающих людей в трудоспособном возрасте: студентов, больных, лиц, состоящих на учете в службе занятости, — и сопоставить количество выплат, по данным Пенсионного фонда, то разница, даже на уровне Кировской области, составит 1,5 миллиарда рублей. Это те деньги, сказал губернатор, которые область вынуждена тратить на лечение представителей теневого сектора. В отношении этих людей, заявил Никита Белых, государство должно занять жесткую позицию: «Если гражданин является официально неработающим человеком, к нему нет вопросов, но если он не относится ни к какой из официальных неработающих категорий, государство не обязано оплачивать его лечение». Разумеется, отметил Белых, такой вопрос решить непросто, но им следует заниматься, так как оплата медицинских услуг субъектам теневого сектора намного превышает объем средств, который государство пытается сэкономить, используя те или иные механизмы.

Еще одна проблема, добавил он, состоит в несправедливом распределении финансов Федерального фонда ОМС между регионами. В частности, при распределении финансовых средств между медицинскими организациями, с учетом маршрутизации пациентов, приоритеты сдвигаются в сторону федеральных учреждений. В программе госгарантий на 2016 год тарифы на дорогостоящую высокотехнологичную помощь существенно увеличены, в то время как затраты региональных учреждений на оказание различных видов высокотехнологичной помощи гораздо ниже. Более того, затраты на обычную медицинскую помощь в федеральных учреждениях здравоохранения выше, чем в региональных, причем происходит это не из-за уникальной медицинской технологии, а из-за самого статуса учреждения. Например, лечение грыжи в любом федеральном учреждении оплачивается в полтора раза дороже, чем в региональной медицинской структуре. Учитывая ограниченность ресурсов в 2016 году, региональные учреждения впервые начнут снижать тарифы по другим видам медицинской помощи для региональных больных. Таким образом, обеспечение федеральных медицинских структур произойдет за счет регионального здравоохранения.

В настоящее время, продолжил Белых, государство вкладывает средства в здравоохранение точечно, не затрагивая полного цикла развития болезни. В качестве примера он привел диспансеризацию взрослого населения, цель которой — профилактика и выявление заболеваний на ранней стадии. Однако после проведения диспансеризации пациент остается наедине со свой болезнью, так как вынужден далее лечиться за свой счет. Отдельных программ приверженности к лечению не существует, а сам пациент в большинстве случаев перестает проводить самостоятельную терапию. При этом государство потратило бы гораздо меньше денег на софинансирование амбулаторного лечения, чем впоследствии тратит на лечение осложнений инсультов и инфарктов. В качестве примера Белых привел стентирование, стоимость которого составляет для государства 191 тысячу рублей, однако, если человек впоследствии не принимает дорогостоящие препараты, стент перестает работать. Таким образом, сказал Белых, направляя значительные ресурсы на спасение жизни больного и предупреждение инвалидизации, государство обязано взять на себя ответственность за его дальнейшее сопровождение.

Эффективным механизмом стала реализация на территории Кировской области пилотного проекта по дополнительному льготному лекарственному обеспечению граждан, страдающих определенными видами заболеваний системы кровообращения. Хотя итоги по 2016 году еще не подведены, сказал Белых, промежуточные результаты показывают серьезную экономию как по прямым, так и по непрямым расходам. Однако экономия по прямым расходам проходит по линии ОМС (сокращение вызовов скорой помои, сокращение госпитализации и т.д.), хотя сама программа финансируется за счет региональных средств. В условиях крайне тяжелого бюджета регион не может себе позволить финансировать те проекты, доходы от которых направляются в федеральный бюджет. В связи с этим, сказал губернатор, целесообразно погрузить амбулаторное обеспечение лекарствами граждан, не имеющих льготы, в систему ОМС, причем начинать целесообразно именно с пациентов с заболеваниями системы кровообращения. Относительные затраты из федеральных средств будут небольшими — расчеты показывают, что необходимо всего около 2% общего объема средств ОМС, чтобы получить ощутимый демографический результат. Еще одна проблема – правильная расстановка приоритетов при организации льготного лекарственного обеспечения. Ответственность за закупку лекарственных препаратов для лиц, страдающих орфанными заболеваниями, болезнями, включенными в перечень 890-го постановления правительства о региональных льготах, а также федеральных категорий льготников по 178-му федеральному закону, лежит непосредственно на регионах. Если для двух последних категорий граждан финансирование осуществляется исключительно за счет региональных бюджетов, то обеспечение лекарствами больных орфанными заболеваниями вызывает множество вопросов, так как выкачивает серьезные средства из региональных бюджетов для закупки дорогостоящих лекарств. Более того, права орфанных пациентов обеспечиваются за счет средств, снимаемых с дотаций других групп больных. Поэтому, сказал Белых, проблему орфанных больных невозможно решить силами регионов, ее следует выводить на федеральный уровень.

Серьезные проблемы выявляются в финансировании лекарственного обеспечения льготных категорий федерального уровня: в предоставления субвенций и трансфертов региональным бюджетам с ограниченным правом получения набора социальных услуг. Право на льготу, сообщил Белых, осталось только у 15% льготополучателей, остальные выбрали получение ежемесячных денежных выплат, причем сумма выплат в течение 2015 года составила порядка 1 миллиарда рублей. Если бы эти деньги были отправлены на закупку льготных медикаментов, отметил он, можно было бы обеспечить лекарствами всех нуждающихся. Между тем законодательного акта, определяющего целевое использование этих средств, до сих пор нет, а  пациенты часто отказываются от лечения. «Если при выплате материнского капитала государство считает уместным связать его с целевым использованием, то, предоставляя льготные средства людям, нуждающимся в лечении, мы даем возможность использовать эти деньги по собственному усмотрению. Но, как правило, люди, равнодушные к собственному здоровью, используют деньги для нецелевых нужд. Мы потом сталкиваемся с этими людьми в стационарах в критическом состоянии и тратим на их лечение гораздо больше средств». Таким образом, сказал он, необходимо законодательно закрепить централизованный характер использования льготного финансирования.

Бюджетная политика в здравоохранении, сказал Никита Белых в заключение, будет эффективна тогда, когда здравоохранение станет восприниматься не как набор отдельных фактов, а как цельная система. Это позволит распределять финансирование отрасли с точки зрения общей стратегии политики здравоохранения и значительно упростит его долгосрочное планирование.