«На прежнем уровне – число пересадок сердца, детских трансплантаций»

Главный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье – о том, как делают пересадку органов в эпоху пандемии.

 

– Сергей Владимирович, из-за пандемии Covid-19 плановое лечение, в том числе хирургические операции, часто переносилось на неопределённый срок. Как российская трансплантология пережила этот период?

– Любая эпидемия – тем более, когда болезнетворный агент распространяется воздушно-капельным путём и является очень контагиозным – всегда отражается и на обычной жизни, и на работе медиков. Конечно, нам потребовалось некоторое время, чтобы понять, в каких масштабах можно продолжать нашу деятельность, и выработать новые алгоритмы. Но невозможно прервать оказание медицинской помощи, направленной на сохранение жизни. Тем более, при острых состояниях.

Невозможно задержать трансплантацию, например, когда у пятимесячного ребёнка каждую неделю билирубин растёт на сто единиц и в конце концов выходит на тысячу, – если дальше тянуть, он просто умрёт. Да, существует риск, но, исходя из интересов пациентов, при наличии донорских органов и абсолютных показаний для трансплантаций как жизнеспасающих операций мы продолжали их выполнять.

 

– Значит, перепрофилирование медицины вас не коснулось?

– Коснулось! На первых порах развития Covid-пандемии мы столкнулись с тем, что многие из наших пациентов, когда-то перенесших трансплантацию органов, находятся с коронавирусной инфекцией в различных лечебных учреждениях, не приспособленных к ведению таких больных.

Наш контингент нуждается в особом подходе. Это больные, которые получают иммуносупрессивную терапию (чтобы не допустить отторжения пересаженных органов, у них медикаментозно подавляется иммунитет – ред.) Не было известно, как иммуносупрессия влияет на развитие болезни и прогноз выздоровления. Поэтому мы предложили организовать на нашей территории специальный госпиталь на 40 коек, плюс реанимация, для концентрации этих больных. Так мы получили возможность лечения Covid-пневмонии у пациентов с пересаженными органами непосредственно у себя.

Другая категория – больные, имеющие экстренные показания к трансплантации, когда в условиях текущей пневмонии эту трансплантацию нельзя выполнить. Их мы лечили и в дальнейшем ставили в лист ожидания донорских органов. В общей сложности за 2 месяца через наш госпиталь прошло более 100 пациентов.

 

– Насколько успешно проходило лечение?

– Естественно, мы имели летальность определённую. Потому что, сами понимаете, пациенты поступали в разных стадиях развития болезни. Но в целом среди наших пациентов летальность не выше, чем среди других  людей с Covid-пневмонией. Если бы такой способ лечения не был организован, мы бы имели значительно больше потерь. Это спасло многие жизни.

 

– У вас тоже есть режим красной зоны и зелёной зоны?

– Да, безусловно. Для этого мы это всё и организовали. Наш ковидный госпиталь – это изначально отдельный корпус с собственным выходом в одну из наших реанимаций. Мы еженедельно тестируем медиков, которые там работают, и они вынуждены соблюдать очень строгий противоэпидемический режим.

 

– Все ваши пациенты по своим основным заболеваниям – в группе риска. Как вы предотвращаете заражение тех, кто не инфицирован?

– Тут, конечно, нужно начинать с самого потенциального реципиента. Потому что когда он прибывает в трансплантационный центр, особенно если он находился дома, иногда в другом регионе – мы не можем гарантировать, что он полностью свободен от инфекции, не находится в инкубационном периоде.

Все поступающие больные проходят полный комплекс обследований. Это обязательная компьютерная томография, для того чтобы убедиться, что в лёгких ничего подозрительного на Covid-пневмонию нет, и взятие теста. Как показывает международная практика, достоверность тестирования далеко не 100%, поэтому основным критерием для нас является томография. В детском отделении исследования в обязательном порядке проходят как дети, так и родители, которые при них.

Большое значение имеет соблюдение персоналом всех мероприятий, которые должны препятствовать передаче инфекции. Даже сейчас, когда эпидемия вроде бы утихает, вход в клинику – только в маске, и выход только в маске, с обработкой рук и переодеванием. Кроме того, мы вообще исключили внешние посещения. Это условие госпитализации. Даже передача каких-то совершенно необходимых для пациентов вещей возможна только через специальную зону контроля. Фактически – через такую бактериологическую завесу, без контактов с внешним миром.

 

– И сколько может длиться такая обсервация?

– Она измеряется месяцами или многими неделями. Да, это непростая жизнь. Но люди понимают, что иначе они не помогут себе или своим детям. Это не тюремный режим, это договорённость. Нарушения чреваты ухудшением состояния как самого пациента, так и окружающих, поскольку они же общаются между собой в отделении.

 

– Эти меры работают?

– Конечно, бывают досадные ситуации, когда все данные обследований отрицательны, пациенту выполняется трансплантация, а через неделю он демонстрирует развитие пневмонии. И начинается лечение пневмонии у больного с пересаженным органом с целью сохранить и его жизнь, и функцию органа. Единичные такие случаи у нас были после трансплантации сердца, почки. Больных удалось вылечить, не потеряв пересаженные органы.

Это тяжёлая ситуация. Она требует от врачей большой осторожности. При малейшем подозрении на коронавирус пациент направляется в наш ковидный госпиталь, чтобы не возник очаг инфекции. В условиях этой вот эпидемической обстановки мы создали ситуацию, максимально свободную от риска, насколько это вообще возможно.

 

– А что происходило с донорскими органами всё это время?

– Возможности получения органов от посмертных доноров, конечно, уменьшились. Многие больницы, и московские, и в других регионах, были перепрофилированы под Covid-19. Кроме того, раньше мы имели предложения из регионов по невостребованным там органам – ну, например, Рязанская область всегда с нами сотрудничает. Они у себя пересаживают почки, печень, а сердце обычно предоставляют нам. Но некоторое время Рязанская область вообще была закрыта по карантину, как и ряд других регионов. Естественно, органы оттуда не поступали. Уменьшилось число донорских изъятий, а соответственно, и число пересадок органов.

 

– Значит, эти органы просто потеряны?

– Безусловно. Везде в мире, особенно в странах, где бушевала эпидемия, резко уменьшилось число трансплантаций. В ряде случаев ещё и потому, что реанимационные койки госпиталей были заняты больными с Covid-пневмониями, и просто физически невозможно было продолжать программу трансплантации в прежнем масштабе. Поскольку у нас были сразу открыты множественные стационары с большим количеством коек, мы оказались в значительно более благоприятных условиях.

Но могу сказать, что в Москве, например, какого-то существенного провала по числу донорских изъятий не произошло. У нас ни на день, ни на минуту не приостанавливалась работа по трансплантации органов. И некоторые другие регионы показали устойчивость к ситуации. Не переставал работать Краснодар, Ростов-на-Дону даже в какой-то степени набирал число трансплантаций. Тут имеет значение ряд обстоятельств. Конечно, хорошая база техническая и кадровая, хорошая организация процессов. Но есть ещё и нюансы в самой эпидемии, потому что она не сразу всех накрыла. И это дало возможность манёвра.

 

– Как проверялась безопасность донорского материала? Ведь при посмертном донорстве счёт идёт на часы. Донорское сердце не поместишь в обсерватор на две недели.

– У нас ушло некоторое время на выработку критериев отбора потенциальных доноров с точки зрения опасности инфицирования. Но в конце концов был отработан оптимальный механизм, тот же, что и с реципиентами. Это тестирование и компьютерная томография. Должен также сказать, что вся история развития пандемии, включая зарубежный опыт, не фиксирует ни одного свидетельства, чтобы через донорский орган была передана коронавирусная инфекция. Это пока не доказано безоговорочно, но ни одного такого случая не было.

Единственный вид трансплантации, который мы не применяли буквально до последней недели, это пересадка лёгких. Именно лёгкие являются locus minoris resistentiae (местом наименьшего сопротивления – ред.) при коронавирусной инфекции, они первыми подвергаются поражению. Поскольку мы не могли гарантировать отсутствие поражения лёгочной ткани в инкубационном периоде у донора, мы не выполняли трансплантацию лёгких в течение 3 месяцев пандемии. И только на прошлой неделе благополучно провели первую пересадку сердечно-лёгочного комплекса. Сейчас пациентка выздоравливает, у неё нет признаков поражения каким-либо вирусным заболеванием.

 

– Чем для вас стала эта пандемия?

– Я бы сказал, удовольствие ещё то. Конечно, это новый опыт. Не очень приятный, потому что он потребовал мобилизации всех тех возможностей и невозможностей, о которых мы раньше не думали – просто не было повода. Но, к счастью, катастрофой для нас эта пандемия не стала. И здесь надо отдать должное организации медицины, тому, что удалось уменьшить число возможных носителей инфекции, которые ходят по улице. Понимаете, для наших пациентов это имеет огромное значение. Когда тот, кто болен, сидит дома или в больнице, а не гуляет и не заражает остальных.

Мы сейчас имеем стойкое плато по заболеваемости и начали подводить итоги. На конец июля можно сказать, что количество трансплантаций в стране перевалило за тысячу. Это чуть меньше, чем было сделано за тот же период в прошлом году. На прежнем уровне – число пересадок сердца, детских трансплантаций. В настоящее время многие наши региональные центры трансплантологии возвращаются к своей деятельности. Приходит в себя Петербург, там действительно была тяжёлая ситуация.

 

– Наверное, листы ожидания за это время выросли?

– Конечно, очередь несколько подросла, раз уменьшилось число трансплантаций. Но с учётом того, сколько пациентов у нас постоянно ждут пересадки, скажем, почки – это не кардинальное ухудшение. Это можно наверстать.

 

– Значит, есть шанс сохранить показатели?

– Мы будем очень стараться, хотя, конечно, гарантировать это невозможно, потому что мы не можем прогнозировать течение пандемии. В последние годы у нас в стране была устойчивая тенденция к развитию: плюс 200 трансплантаций в год. Скорее всего, мы не достигнем такого регулярного прироста, который наблюдали в последнее время. Но и сильно провалиться ниже уровня 2019 года тоже очень не хотелось бы.