Теперь можно вылечить. Инфекционист — о детском гепатите и взрослом циррозе
О ценах на лекарства, безопасной дозе алкоголя, вакцинах и диетах.
Татьяна Бондаренко — врач-инфекционист, заместитель главврача областной инфекционной больницы и главный специалист Кузбасса по инфекционным заболеваниям у детей. При её активном участии в регионе за год вылечили практически всех детей, стоящих на учёте с вирусным гепатитом С. Мы поговорили о том, как защитить детей, а ещё — о ценах на лекарства, безопасной дозе алкоголя, вакцинах, диетах и вариантах сохранить здоровую печень до старости.
«Все дети, которые получили лечение, выздоровели»
— Татьяна Евгеньевна, почему у детей болит печень? Что вообще такое гепатит?
— «Hepa» — печень, «itis» — воспаление. Причины воспалительного процесса в печени могут быть разными. Если это вирусы — разовьётся вирусный гепатит. Вирусов, вызывающих заболевание, много: вирус гепатита А, В, С, Е и так далее. При ожирении нередко развивается воспалительный процесс, вызванный отложением жира в клетках печени — стеатогепатит. Если нарушения носят аутоиммунный характер — аутоиммунный гепатит. К сожалению, нередко встречается и алкогольный гепатит.
— Насколько распространены вирусные гепатиты в Кузбассе?
— Гепатит С в Кузбассе — серьёзная проблема. В отличие от гепатитов А и В, это не вакциноуправляемая инфекция.
— От гепатита В ставят прививку в роддоме? Вот меня, например, прививали?
— Сколько вам лет?
— Тридцать шесть.
— Нет, вас не вакцинировали. Вакцинация в роддомах началась в конце 1990-х.
— Как заражаются вирусным гепатитом С дети? И как распознать болезнь?
— Наиболее актуальны два способа заражения. Первый — передача вируса от матери ребёнку во время беременности и родов. Второй — когда подростки инфицируются во время употребления психоактивных веществ инъекционно. Таких детей среди состоящих под наблюдением — единицы. Основная группа с хроническим вирусным гепатитом С получили его вертикальным путём. На сегодняшний день на учёте состоит 85 детей разного возраста.
— Их можно вылечить?
— Да. Возможность лечить гепатит С у детей безопасными препаратами появилась с 2019 года. Препараты с прямым противовирусным действием допустили к применению у детей сначала с 12 лет, а затем и с 3 лет. Ранее препараты имели возрастное ограничение 18 лет.
— Это серия уколов?
— Нет, это не инъекции. Лекарственная форма — таблетки. Препараты эффективны, с хорошим профилем безопасности, не отмечаются практически никакие значимые нежелательные эффекты. Схемы применения и длительность курса различны у взрослых и детей, зависят от давности течения заболевания и степени развития осложнений. Наши дети получали терапию в течение восьми недель. Эффективность по статистическим данным — около 97%, у нас на практике — 100%, то есть все дети, которые получили лечение, выздоровели.
— Звучит как чудо.
— Хорошее лекарство.
— Его производят в России?
— К сожалению, нет.
— Оно дорогое?
— Да. Курс лечения для одного ребёнка — порядка 600 тысяч рублей.
«Были родители, которые отказывались от лечения»
— Где вы берёте средства?
— В Кузбассе вирусный гепатит С давно лечат в рамках ОМС. С 2023 года у детей появилась возможность получить помощь через благотворительную организацию «Круг добра». Это очень расширило наши возможности. На сегодняшний день практически все наши дети, нуждающиеся в проведении противовирусной терапии, уже получили лечение или ожидают поступления препарата для старта терапии в ближайшее время. Другой вопрос, что появляются новые дети — например, приехавшие с других территорий. Сейчас такие пациенты проходят обследования для уточнения диагноза и получат лечение в ближайшем будущем.
— Когда вы начали сотрудничать с «Кругом добра» по этому вопросу?
— Весной 2023 года.
— И за год вылечили всех детей?
— Да. На данный момент у меня комплект документов пациентов, обратившихся в течение последних недель. Мы с коллегами стремимся проводить лечение детей сразу после выявления заболевания.
— Вы так описывали лекарство, будто убеждали. Есть родители, которые отказываются от лечения?
— Да, были такие родители. Мы работали с ними, и всех удалось убедить.
— Это условные маргиналы или условные антипрививочники?
— Это скептики по жизни. «Ну и что вы нам тут предлагаете?», «я это согласие подписывать не буду», «я пойду со знакомым врачом посоветуюсь» и так далее. Да, это право родителя — принять взвешенное решение о лечении своего ребёнка. Если это не касается неотложной помощи в ситуации, угрожающей жизни. Родители — законные представители ребёнка. А задача врача — донести информацию о необходимости лечения в ясной, доступной для родителя форме.
«Хроническая форма протекает скрыто»
— Как заметить, что ребёнок заразился?
— Хронический вирусный гепатит С встречается среди всех групп населения, не только маргинальных. Тестирование на ВГС обязательно при подготовке к оперативному лечению, при планировании беременности, во время беременности. Доноры, медицинские работники проходят обследование в обязательном порядке.
— Рассмотрим ситуацию: будущая мама во время беременности сдаёт обязательный анализ на гепатит С — и только тогда узнаёт, что инфицирована. После рождения за ребёнком устанавливается наблюдение. После полутора лет проводится ПЦР-исследование на вирусный гепатит С, и если результат отрицательный, то малыш снимается с учёта. Если нет — наблюдение за ребёнком продолжается, и при достижении трёх лет можно провести противовирусную терапию.
— Если не сдать анализы, то не понять?
— Клинические проявления острого гепатита С вы не пропустите — желтушный синдром и изменение самочувствия. А вот хроническая форма протекает скрыто, бессимптомно и выявляется только при скринингах. И всё же нет необходимости обследовать на вирусный гепатит С всех детей. Обследование проводят при определённых клинических и эпидемиологических ситуациях.
— А другие симптомы? Когда я бегу утром к автобусу на остановке, у меня колет в правом боку. Это печень?
— Вряд ли. Боль в правом боку может быть вызвана многими причинами, необходимо внимательно провести анализ жалоб пациента, провести осмотр, после этого сформулировать предварительный диагноз.
— Кстати, а почему печень называется «печень»?
— Не знаю. Никогда не задумывалась. Не думала, что наш разговор примет филологический оборот.
«Если дошло до цирроза, наши возможности становятся ограниченными»
— Представим, что человек жил с гепатитом, не лечился. Что происходит с его печенью?
— Есть различные варианты течения болезни. У одного может быть длительное скрытое течение, и заболевание случайно выявят при скрининге. У другого быстро разовьются осложнения: цирроз или рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома.
— Это связанные вещи?
— Два процесса, которые могут протекать параллельно. Изменяется ткань печени. Её структура перестраивается с формированием цирротических изменений. Одновременно может происходить рост опухолевых клеток.
— Итак, человек дожил до цирроза. Он может восстановиться, вылечиться?
— Если дошло до цирроза, наши возможности становятся ограниченными. Чудесного результата «вылечился и забыл» мы, конечно, обещать не можем.
— Когда изменения становятся необратимыми?
— Это сложный вопрос. Время развития необратимых изменений печени у каждого пациента индивидуально. Обычно у взрослых несколько негативных факторов, один из них — приём алкоголя. Другим может быть приём БАД — препаратов с неустановленной эффективностью и не всегда известным составом. Третьим — неалкогольная жировая болезнь печени, возникающая при ожирении и приводящая к циррозу. Поэтому при лечении взрослого необходимо сосредоточиться на решении нескольких задач. Приём противовирусных препаратов — дело второе, а на первом месте — изменение образа жизни. Мы должны будем рассказать пациенту, как важно сократить потребление алкоголя, как мягко снизить вес. Волшебных лекарств нет, кроме лекарства от самого вируса. Всё остальное лечится долго и трудно.
— Восстанавливается ли печень?
— Частично — да. При создании благоприятных условий и исключении повреждающих факторов.
— Сколько можно пить, чтобы не дошло до цирроза?
— Безопасной дозы алкоголя не существует.
«Волшебного продукта нет»
— Какая диета наиболее полезна для печени?
— Полезно организовать разнообразное питание. Например, средиземноморская диета доказала свою эффективность для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и в целом для организма.
— А если выделить продукт вот именно для печени?
— Нет такого. Разнообразное белковое питание, свежие фрукты и овощи. Волшебного продукта, как и волшебной таблетки, не существует.
— Вот у меня печёночные ферменты в крови повышенные, и мне знакомые говорят: надо бы тебе почистить печень, травки попить. Это сработает?
— Нет. «Почистить печень» — обывательский термин. Медицинской технологии такой нет. Правила поддержания хорошей физической формы просты, но для многих трудноисполнимы, так как требуют усилий. Первое правило: калорийность питания должна соответствовать вашим энергетическим расходам. Чтобы энергия не запасалась, в том числе и в клетках печени. Если индекс массы тела выше 25, надо снижать вес. Медленно и постепенно. Не диетами! Диеты категорически противопоказаны. Нужно перестроить пищевые привычки, научиться употреблять здоровые продукты питания. Второе: увеличение физической активности. Третье: хороший контроль таких хронических заболеваний как артериальная гипертензия и сахарный диабет. И четвёртое — своевременная профилактика инфекционных заболеваний, то есть вакцинация.
— Верно ли, что так называемые гепатопротекторы — не более чем диетические добавки? И их эффективность не подтверждена?
— Существуют два подхода к этому вопросу. Есть evidence-based medicine, то есть медицина, основанная на доказательствах, и есть наша традиционная медицинская практика. В парадигме доказательной медицины, действительно, гепатопротекторы — лекарственные средства, не влияющие на исход большинства заболеваний печени. Препараты могут облегчить состояние, но не влияют на исход. В традиционной медицинской практике это является основанием для назначения гепатопротекторов. Вот две точки зрения.
— И какое решение принимать врачу?
— Мы работаем в рамках правового поля, а гепатопротекторы представлены в рубрикаторе клинических рекомендаций. Если врач с ними не согласен — путь один: работать со своим профессиональным сообществом, высказывать своё мнение, подтверждать своё мнение вескими аргументами, предлагать внесение изменений в клинические рекомендации.
Фото: Александр Денисов / A42.RU