Инспекция по безопасности полетов вооруженных сил Италии провела расследование опасного сближения, происшедшего 19 августа 2015 года между самолетом Airbus A321-200 авиакомпании Аэрофлот и двумя военными самолетами Италии. Экипаж самолета (регистрационные знаки VQ-BOI) выполнял рейс SU-2597 по маршруту Венеция — Москва/Шереметьево. После выполнения взлета с ВПП 04 правой экипаж получил разрешение набирать 4000 футов и следовать стандартной схемой вылета по приборам ROSKA6X. Из-за наличия гроз экипаж запросил обход, следуя по прямой, не изменяя курса полета вправо в соответствии со схемой вылета. Из-за задержек при ведении связи и согласования самолет вскоре вошел в зону ответственности базы ВВС Тревизо, оставаясь на связи с гражданскими диспетчерами Венеции.

В это же время следовавшие парой два военных самолета выполняли набор высоты на курсе взлета с ВПП 07 базы ВВС Тревизо для дальнейшего маневрирования и выполнения захода на посадку на ВПП 26 военного аэродрома Истрана. Самолеты следовали на высоте 4000 футов и поддерживали связь с военными диспетчерами базы Тревизо. Ни один из самолетов не был оборудован системой предупреждения столкновений TCAS. Летчики военных самолетов не были осведомлены о рейсе SU-2597. Пилоты российского самолета получили от системы TCAS указание RA на набор высоты для избежания столкновения. Экипаж выполнил указание TCAS и перевел воздушное судно в набор. Расхождение с военными самолетами произошло с неустановленным интервалом по высоте; продольный интервал составил около 900 метров. 

Инспекция по безопасности полетов опубликовала окончательный отчет, в котором вероятной причиной серьезного инцидента назван критический недостаток, присущий ведению связи и согласования между гражданскими диспетчерами Венеции и военными диспетчерами Тревизо. Этот критический недостаток не позволяет своевременно и эффективно решать вопросы разведения самолетов в случаях непреднамеренного входа гражданских самолетов в зону базы ВВС и наоборот. В качестве сопутствующего фактора названа замедленная реакция диспетчеров — как гражданских, так и военных.

Военные инспекторы установили, что на запрос экипажа Аэрофлота диспетчер Венеции разрешил набор 4000 футов прямо по курсу. Диспетчер по согласованию пункта Венеция-Вышка попытался связаться по телефону с диспетчером по согласованию пункта Венеция-Подход, рабочее место которого находится в том же здании, но одним этажом ниже. Диспетчер по согласованию Венеции-Вышка намеревался передать информацию об уходе рейса Аэрофлота со схемы ROSKA6X, однако телефон был занят: диспетчер Венеции-Подход согласовывал полет другого самолета. Диспетчер смог ответить только через 22 секунды после того, как Вышка разрешила рейсу SU-2597 уйти со схемы ROSKA6X. Диспетчер Венеции-Подход обнаружил развитие конфликтной ситуации с неопознанной целью, находившейся на продолженной осевой линии ВПП 07 Тревизо.

Предположив, что эта цель (на самом деле, это были два военных самолета) выполнила взлет из Тревизо и будет продолжать набор, российскому экипажу было дано указание перейти в горизонтальный полет на 4000 футов. По расчетам Инспекции по безопасности полетов, если бы военные самолеты продолжили набор, то опасное сближение не произошло, необходимые интервалы были бы обеспечены. 

Военные диспетчеры Тревизо-Подход увидели неопознанную цель (рейс SU-2597), которая выполнила взлет с ВПП 04 правой аэродрома Венеции, и посчитали, что это коммерческий рейс, который продолжит набор высоты, хотя вертикальная скорость набора была невысока. Диспетчеры предположили, что конфликта не возникнет.Тем не менее, диспетчеры Тревизо-Подход попытались связаться с Венецией-Подход, позвонив по телефону в районный центр управления Падуя-Контроль, чтобы узнать о намерениях экипажа рейса SU-2597 и согласовать действия в его отношении. Этот телефонный разговор продолжался более 70 секунд.

Диспетчер Венеции-Подход понял, что неопознанная цель прекратила набор на 4000 футов, и дал несколько указаний экипажу рейса SU-2597, чтобы решить конфликтную ситуацию. Одновременно диспетчер по согласованию Венеции-Поход попытался связаться с диспетчером по согласованию Тревизо, но тот в это время звонил в Падую, и его телефон оказался занятым.

В последней попытке предотвратить возможное столкновение диспетчер Венеции-Подход передал экипажу: «2597, принял, вам борт слева под 30 градусов на 3900 футов, на одной с вами высоте, так что… снижайтесь или набирайте». Экипаж ответил: «Аэрофлот 2597, указание на маневр TCAS».

Инспекция по безопасности полетов не смогла установить, с каким интервалом по высоте разошлись самолеты, удалось определить лишь боковой интервал — он составил 0,5 м.м. Отдельно отмечается отсутствие настойчивости как со стороны военных диспетчеров, так и гражданских. В отчете также отмечается сложность построения воздушного пространства, из-за чего при незапланированных маневрах и входе военных самолетов в гражданскую зону и гражданских самолетов в военную у диспетчеров почти нет времени и свободного воздушного пространства для решения конфликтов. Такая ситуация усугубляется инфраструктурой связи, которая не позволяет быстро и эффективно согласовывать полеты. Данное событие показало, насколько это опасно.

Инспекция по безопасности полетов рекомендовала гражданской и военной службам управления полетами внедрить технологии и процедуры, которые бы наилучшим образом обеспечивали своевременное и эффективное разведение воздушных судов в ситуациях, когда самолеты следуют встречными курсами.