Ārstē uz parāda

Vai pircējs var aiziet no veikala ar pienu, samaksājot tikai pusi cenas, jo «naudas ir tik, cik ir»? Nē! Bet tieši tā valsts rīkojas attiecībās ar slimnīcām — sedz tikai daļu no pacientu ārstēšanas izmaksām. Pēc domino principa tas izraisa gan garās rindas, gan mediķu trūkumu lielākajās valsts slimnīcās. Cik miljoni nepieciešami, lai valsts par ārstēšanu samaksātu pilnībā?

The post Ārstē uz parāda appeared first on IR.lv.

Vai pircējs var aiziet no veikala ar pienu, samaksājot tikai pusi cenas, jo «naudas ir tik, cik ir»? Nē! Bet tieši tā valsts rīkojas attiecībās ar slimnīcām — sedz tikai daļu no pacientu ārstēšanas izmaksām. Pēc domino principa tas izraisa gan garās rindas, gan mediķu trūkumu lielākajās valsts slimnīcās. Cik miljoni nepieciešami, lai valsts par ārstēšanu samaksātu pilnībā?

Daigas Siliņas meita Elīza (11) piedzima ar retu ģenētisku traucējumu, kura dēļ kopš pirmās mūža dienas viņai regulāri vajadzīga endokrinologa, psihiatra, neirologa un fizioterapeita palīdzība. Tāpēc Daiga labi zina, ko valsts apmaksātā medicīniskā palīdzība nozīmē praksē. Viņas secinājums — rindas vienmēr ir bijušas vairāku mēnešu garumā, un Rīgā tās nav sarukušas arī pēc 2018. gada, kad valsts budžetā to samazināšanai tika atvēlēti 32 miljoni eiro.

Šogad valsts apmaksātu vizīti pie Bērnu slimnīcas endokrinologa Elīza gaidījusi pusgadu. Pie kardiologa šajā slimnīcā bērns ticis pēc divu mēnešu gaidīšanas. «Draudzenes bērnam vajag pie psihiatra, viņai teica, ka šajā gadā brīvu vietu nav,» saka Daiga. «Visvairāk garās rindas ietekmē mūsu — vecāku — finanses. Jo, kad nav pieejama valsts apmaksāta palīdzība, ejam pie speciālistiem par maksu.»

Daiga lēš, ka meitas ārstēšana ģimenei katru mēnesi izmaksā vairākus simtus eiro. Vineta Grigāne-Drande no Bērnu paliatīvās aprūpes biedrības secinājusi — vecākiem, kuru ģimenē aug bērns ar īpašām vajadzībām, ik mēnesi vidēji jāmaksā ap 600 eiro, lai «bērnam būtu kaut cik normāla dzīve». Latvija izceļas ar īpaši lieliem pacientu tiešajiem maksājumiem — OECD valstu vidējais rādītājs ir 20%, bet Latvijā tie ir 40% no kopējiem veselības aprūpes izdevumiem.

Bet kāpēc pie mums ir tik garas rindas pēc valsts finansētas medicīnas, un kāpēc esam spiesti par medicīnisku palīdzību maksāt no savas kabatas vairāk nekā bagātākās valstīs? Atbilde ir saistīta ar pacientiem neierastu jēdzienu — tarifi. Tas ir valsts maksājums ārstniecības iestādēm par mediķu sniegto palīdzību. 

Pašlaik valsts pārskaita ārstniecības iestādēm naudu par 4197 dažādiem pakalpojumiem, taču šīs summas nesedz reālās izmaksas.

Tieši tāpēc ir izveidojies pagaidām nepārrauts problēmu loks: mazā valsts finansējuma dēļ ir garas rindas pēc valsts apmaksātajiem pakalpojumiem, garo rindu dēļ pacienti gatavi maksāt, bet šī pieprasījuma dēļ mediķi aiziet strādāt uz privāto medicīnu. Rezultātā valsts slimnīcās trūkst personāla un pat tad, kad valsts atvēl papildu naudu rindu mazināšanai, tik un tā rindas saglabājas. 14 valsts slimnīcās pašlaik trūkst 308 ārstu, 318 medmāsu un 170 dažādu medicīnas speciālistu. 

Nacionālā veselības dienesta (NVD) vadība un veselības ministre Ilze Viņķele (A/P) saka — vadzis lūst, un vairs nav citas izejas, kā no veselības budžeta maksāt par ārstniecību tik, cik tā maksā.

Veci tarifi

Starp 4197 veselības aprūpes pakalpojumiem jeb tarifiem, ko no valsts budžeta apmaksā NVD, ir gandrīz viss — sākot no vakcinācijas ģimenes ārsta kabinetā un beidzot ar aknu transplantāciju. Katra pakalpojuma izmaksas veido mediķu algas, ārstniecības līdzekļi, iekārtu nolietojums, pacienta ēdināšana un uzturēšana slimnīcā, kā arī administratīvie izdevumi.

Taču Austrumu, Stradiņa un Bērnu universitātes slimnīcās stāsta, ka tarifi lielākoties gadiem ilgi nav pārrēķināti atbilstoši faktiskajām izmaksām, līdz ar to daudzos gadījumos dienesta pārskaitītā nauda nesedz pat pašizmaksas. NVD apstiprina — tā tiešām ir. 

Stradiņa slimnīcā secināts — valsts pārskaitītā nauda sedz dzemdniecības, ginekoloģijas, asinsvadu ķirurģijas izmaksas. Bet tā nespēj segt reālos izdevumus gastroenteroloģijā, nefroloģijā, ķirurģijā, intensīvajā terapijā. 

Piemēram, labdabīgu vai ļaundabīgu veidojumu izoperēšana no krūtīm izmaksā 472 eiro, bet NVD par operāciju piešķir 124 eiro. Šis tarifs nav pārskatīts 16 gadus.

Bērnu slimnīcā aprēķināts, ka vislielākie zaudējumi rodas, uzturot mazuļus pie dzīvības ar plaušu mākslīgo ventilāciju un barošanu caur asinsriti. Par šādu mākslīgās barošanas diennakti NVD pārskaita slimnīcai 44 eiro, bet faktiskās izmaksas ir gandrīz divreiz lielākas — 85 eiro diennaktī. Tarifs veidots 2015. gadā. NVD to atzinis par neatbilstošu, bet naudas īsto izmaksu segšanai neesot. Slimnīcai tas rada zaudējumus ap 150 tūkstošiem eiro gadā.

Austrumu slimnīcā vislielākās atšķirības ir toksikoloģijas, intensīvās terapijas, politraumu ārstēšanas un ķirurģijas izmaksās, stāsta ekonomikas daļas vadītāja vietnieks Jānis Bole. Piemēram, lai glābtu dzīvību asins saindēšanās jeb sepses gadījumā, dienā vajadzīgi 382 eiro katram pacientam. Dienests pārskaita 91 eiro. Toties pirms diviem gadiem NVD veica apjomīgus diagnostiskās radioloģijas tarifu pārrēķinus, un tie tagad atbilst realitātei. Valstij tas bija pat izdevīgi, jo ar jaunākajām tehnoloģijām var noteiktā periodā veikt lielāku skaitu pakalpojumu, tāpēc pārrēķinot tarifs nevis pieaudzis, bet samazinājies.

Cik naudas pārskaitīt katrai slimnīcai nākamajam budžeta gadam — to NVD aprēķina, ņemot vērā tarifus un iepriekšējā gadā ārstēto pacientu skaitu katrā no slimnīcām. Vērā tiek ņemtas arī vidējās pacientu ārstēšanas izmaksas katrai diagnozei jeb tā sauktā DRG metode. «Pēc teorijas, DRG sistēma veicina efektivitāti. Ja kāds ārstē pa dārgo, tad viņš nesaņem visu naudu, ko ir iztērējis ārstēšanai, bet tikai tik daudz, cik šādu pacientu ārstēšana izmaksā vidēji valstī,» paskaidro NVD direktores vietnieks Edgars Labsvīrs.

Taču arī DRG sistēma nenovērš nepilnības. Piemēram, Stradiņa slimnīcā 2018. gadā bija par 11 insulta pacientiem vairāk nekā 2017. gadā, tāpēc dienests atteicies segt viņu ārstēšanas izmaksas. Pēc Labsvīra skaidrojuma, gada sākumā NVD sadala visām slimnīcām naudu, neparedzot nekādas rezerves gadījumiem, ja pacientu skaits būs lielāks par aprēķināto vai daļa ārstēsies ilgāk par DRG sistēmā noteikto vidējo statistisko termiņu. «Slimnīcās uzskata, ka par ārstēšanu jāmaksā atbilstoši reālajām izmaksām. Piekrītu, bet tam ir nepieciešama rezerve. Piemēram, 20 miljoni, lai samaksātu par šādiem īpašiem gadījumiem. Bet mums nav šo 20 miljonu,» saka Labsvīrs. Vienīgā «rezerve» — ja kāda no slimnīcām neizmanto visu atvēlēto naudu, to var pārskaitīt citai, kurai tās pietrūcis.

Valsts radīti zaudējumi

No 39 Latvijas slimnīcām 14 ir valsts kapitālsabiedrības, tātad pilnībā pieder valstij. To vidū ir arī trīs lielākās — klīniskās universitātes slimnīcas. Visās trijās valsts pārskaitītā nauda ir galvenais ieņēmumu avots. Austrumu slimnīcā tie ir 87% no visiem ieņēmumiem, Stradiņos — 95%, Bērnu slimnīcā — pat 97%. Bet kā šīs trīs lielās slimnīcas spēj pastāvēt, ja valsts nesedz to reālās izmaksas?

Austrumu slimnīcā pērn apgrozījums sasniedza 118 miljonus eiro, bet zaudējumi — 5,9 miljonus. Lielākā daļa no tiem radušies, jo tarifi nesedz visas izmaksas. «Pamatkapitāls samazinās. Bilancē krājas zaudējumi,» skaidro slimnīcas pārstāvis Bole. «Naudas plūsma mums ir optimāla, spējam norēķināties ar saviem kreditoriem, bet uzrādīt pozitīvu rezultātu gan nevaram.» 

Šā gada pirmajā ceturksnī Austrumu slimnīcai, salīdzinot ar iepriekšējo gadu, ir izdevies par 67% samazināt zaudējumu apmēru. Pērn slimnīca pirmo ceturksni noslēdza ar vairāk nekā divu miljonu zaudējumiem, šogad tie ir 682 tūkstoši. To izdevies panākt, samazinot izdevumus par remontdarbiem, komunālajiem pakalpojumiem un saimniecības darbiem. Apvienojot laboratorijas, tās tagad strādā ar 112 tūkstošu eiro peļņu, lai gan pērn pirmajā ceturksnī nesa zaudējumus.

Bērnu slimnīcā starpība starp NVD pārskaitīto naudu un faktiskajām izmaksām ir ap trim miljoniem eiro gadā, saka valdes priekšsēdētājs Valts Ābols. Pērn slimnīcas apgrozījums bija gandrīz 44 miljoni, zaudējumi — 1,3 miljoni. «Bet parādu nav, visa ikdienas dzīve tiek uzturēta. Vienkārši trūkst līdzekļu tehnoloģiju un infrastruktūras atjaunošanai,» saka Ābols.

Stradiņa slimnīcā apgrozījums pērn bijis 105 miljoni eiro, bet zaudējumi sasniedza 2,7 miljonus. Valdes vadītāja Ilze Kreicberga to skaidro ar faktu, ka NVD par slimnīcas pakalpojumiem nesamaksā tik, cik tie patiesībā maksā.

«Izmaksu neatbilstība tarifiem ir viens no būtiskiem iemesliem, kāpēc slimnīcas nevar savilkt galus kopā. Nacionālais veselības dienests to atzīst, arī Veselības ministrija to atzīst,» saka veselības ministre Ilze Viņķele. Līdz šim slimnīcas ik rudeni budžeta grozījumos pieprasījušas valdībai papildu naudu valsts apmaksātajiem pakalpojumiem. «Tā ir bijusi standarta lieta. Manuprāt, tas vienreiz jābeidz,» saka ministre.

Bagātie un nabagie ārsti

Izpētot tarifa struktūru, atklājas, ka vienīgā daļa, ko valsts palielinājusi, ir samaksa par mediķu darbu. Pērn un šogad finansējums minimālo mediķu algu palielināšanai pieauga ik pa 20%. Šogad slimnīcu ārstiem algas pieaugušas no vidēji 1547 eiro līdz 1856 eiro, bet medicīnas māsām — no 928 līdz 1114 eiro pirms nodokļu nomaksas.

«Tarifos ir stingri noteikta darba samaksa un citas pozīcijas. Bet lai mums pasaka to mediķu darba tirgu, kur var atrast speciālistus par tādu samaksu, kādu viņiem atvēl valsts! Mums jau sen mediķu algas ir lielākas, jo nav citas izejas,» Stradiņu valdes vadītāja Kreicberga norāda uz galveno iemeslu — mediķu trūkumu. 

Stradiņa slimnīcā pašlaik ir 225 vakances, Austrumu slimnīcā — 178, Bērnu — 84.  Mediķu trūkuma dēļ veidojas garās rindas pēc valsts apmaksātiem pakalpojumiem. Piemēram, Bērnu psihiatrijas klīnikā rindā pie speciālista uz pirmreizējo vizīti gaida 696 pacienti, ehokardiogrāfijas rindā ir 431 pacients, pie logopēda — 272 pacienti.

Pēc Labsvīra vārdiem, slimnīcas var brīvi noteikt algas: «Tas nav nekāds pārkāpums.» Taču, ja slimnīcas spēj algām izmantot daļu naudas, kas domāta ārstnieciskajiem līdzekļiem, tātad vai nu tās pērk mazāk vai lētākus ārstnieciskos līdzekļus nekā paredzēts, vai neiegulda naudu jaunās iekārtās. «Tā būtu akūta problēma, ja nebūtu tik katastrofāla situācija ar algām,» saka Labsvīrs.

Turklāt vēl viena mediķu algu problēma ir to milzīgā nevienlīdzība. Apkopojot datus par 88 ārstniecības iestādēm, Finanšu ministrija secinājusi, ka 10% ārstu mēneša ienākumi, strādājot vienā slimnīcā, pārsniedz 4000 eiro. Tikmēr vidējie ārstu mēneša ienākumi ir 2522 eiro, turklāt divas trešdaļas no ārstiem savu atalgojumu pelna, strādājot vairāk nekā vienā darbavietā.

NVD ierēdņi arī secinājuši, ka lielākajai daļai jauno ārstu, kas strādā neatliekamajā medicīnā, alga ir zemāka par tarifos noteikto. «Jaunais ārsts ir gatavs pirmos gadus universitāšu slimnīcās strādāt par nelielu samaksu. Jo tur viņš iegūst tādu pieredzi, kādu nekur citur, arī privātajā medicīnā, nevarētu iegūt,» spriež NVD vadītājas vietnieks.

Apkopojot visu pieejamo informāciju par mediķu algām, ministre Viņķele nonākusi pie secinājuma, ka atalgojuma noteikšanā nevienā no slimnīcām nav skaidras sistēmas. «Kā tik tur nav — nauda par papildu pētījumiem, piemaksas par kvalifikāciju, par papildu slodzēm un stundām,» saka Viņķele. «Vēl sliktāk ir reģionālajās slimnīcās. Dažas ir gatavas noteiktiem speciālistiem par vienu dežūru maksāt milzīgu summu. Neapskaužu to slimnīcas valdi, kurai jāpamato, kāpēc «viesmāksliniekam» par vienu dežūru samaksā tik, cik medmāsai par visu mēnesi.» 

Labsvīrs atklāj, ka pašlaik ir iecere prasīt no ārstniecības iestādēm detalizētus pārskatus par valsts naudas izmantojumu tieši algās vai arī iegūt šos datus no VID. Viņaprāt, tad varēs pamatoti prasīt slimnīcu valdēm samazināt nevienlīdzību samaksā.

Skaidrības trūkst ne tikai par algu veidošanu, slimnīcās vispār nav caurskatāma finanšu sistēma, saka ministre Viņķele. Katrā ārstniecības iestādē esot atšķirīga datu uzskaites sistēma. Piemēram, lielākajā daļā slimnīcu, arī universitātes slimnīcās, neesot iespējams izsekot, cik daudz un kādi medikamenti doti pacientiem. Ministrija visām slimnīcām likusi šā gada laikā ieviest medikamentu lietošanas uzskaites sistēmas. Divas reģionālās slimnīcas Liepājā un Valmierā tādas jau radījušas, un tas palīdzējis saskatīt, kur nauda lietota nelietderīgi. «Piemēram, vienā no šīm slimnīcām atklāja, ka veidojas nevajadzīgi lieli zāļu krājumi apmēram 90 tūkstošu eiro apmērā. Nav runa par negodprātīgu rīcību, bet par uzskaites sistēmu, kas palīdz būt efektīvākiem,» saka Viņķele, kas apņēmusies arī gādāt, lai finanšu izlietojuma caurskatāmība būtu saistīta ar kvalitātes uzraudzības sistēmu, ko šogad izstrādāšot, ņemot vērā Eiropas mediķu ārstēšanas vadlīnijas katrā no ārstniecības nozarēm.

Tāpat Viņķele apņēmusies tuvākajos mēnešos katrā no lielajām universitātes slimnīcām izveidot padomi, kuras uzdevumos būs gādāt arī par finanšu pārvaldības uzlabošanu. «Mēs negribam veco laiku padomes, kas bija subsidētās darbavietas izbijušiem politiķiem, bet profesionālās padomes,» saka ministre. Pašlaik konkursā tiek izvēlēta personāla atlases kompānija, kurai būs jāatlasa speciālisti darbam slimnīcu padomēs.

Vajag 28 miljonus

Pat tad, ja slimnīcās beidzot būs caurspīdīga un saprotama finanšu plūsma, tik un tā neatrisināts paliek jautājums — kā pārskatīt visus ārstēšanas tarifus, lai valsts finansējums slimnīcām segtu reālās izmaksas?

Cik no visiem spēkā esošajiem tarifiem nav pārskatīti piecus vai vairāk gadus, NVD nespēja Ir atbildēt — informācijas apkopošana šādā griezumā esot sarežģīta. Dienesta pieeja ir cita. Cerībā uz valsts finansējuma pieaugumu, NVD ir aprēķinājis, ka 80% no kopējā slimnīcu finansējuma koncentrējas 275 ārstniecības pakalpojumos, kurus tad arī noteicis par prioritāriem. Nesen pārrēķināts, cik izmaksā rehabilitācija, pašlaik organizē tarifu pārskatīšanu tādās nozarēs kā oftalmoloģija, mugurkaula ķirurģija, atvērtā sirds ķirurģija, ginekoloģija, vispārējā ķirurģija. Taču budžetā šogad nav atvēlēta nauda šo pakalpojumu apmaksai pēc jaunajiem, realitātei atbilstošajiem aprēķiniem. 

Piemēram, 66 jau pārrēķinātiem tarifiem papildus veselības gada budžetā būtu vajadzīgi 7,4 miljoni eiro. Vislielākā summa nepieciešama injicējamai vietējai anestēzijai — 1,5 miljoni. Pakalpojums it kā nav dārgs, maksā 18,55 eiro, taču gada laikā nepieciešams gandrīz 130 tūkstošiem pacientu, un pašlaik šo izmaksu segšana ir uz slimnīcu pleciem.

«Mūsu slimnīcā nav liela entuziasma ar tarifu pārrēķiniem,» atklāti pasaka Stradiņu valdes vadītāja Kreicberga, norādot, ka smagais un laikietilpīgais darbs beigās nenes rezultātu, jo papildu budžeta nauda jaunajiem tarifiem netiek atrasta.

Par tarifu pārrēķināšanu atbild NVD, taču reāli šo darbu veic pašas slimnīcas un mediķu asociācijas, kas pārzina konkrēto jomu. NVD pārstāvis Labsvīrs uzsver, ka tāda ir prakse ne tikai Latvijā, bet visās attīstītajās valstīs. «Jo ekonomisko pusi var aprēķināt tikai iestādes, savukārt asociācijām ir klīniskā ekspertīze. Bieži vien iestāde iesniedz mums tarifus, un mēs lūdzam asociāciju apstiprināt,» saka Labsvīrs. «Cita lieta — darbs profesionālajā asociācijā Latvijā visbiežāk ir fakultatīva un neapmaksāta nodarbe,» viņš norāda uz kavēkli šajā procesā.

Slimnīcu vadība gan uzsver, ka tarifu pārlūkošanai jābūt sistemātiskam procesam valstī. «Tas nav vienreizējs svētku pasākums, kad visi sadodas rokās un pārskata tarifus. Būtu jānonāk pie tā, ka izmaksu aktualizācija notiek nepārtraukti. Caurspīdīgas un ticamas izmaksas kļūst par pamatu šai tarifu regulārai pārskatīšanai,» saka Bērnu slimnīcas vadītājs Valts Ābols.

Par to, ka slimnīcu ekonomistiem un mediķiem ir tomēr vērts censties, liecina nesenā pieredze ar tā sauktajiem gultas dienas tarifiem — tie nosaka, cik slimnīcai izmaksā viena pacienta uzturēšana diennaktī. 

Universitātes slimnīcas jau gadiem ilgi bija neapmierinātas, ka tām par ārstēšanu maksā tikpat, cik reģionālajām slimnīcām, lai gan pacientu stāvoklis bieži ir stipri sarežģītāks, daudzus nepieciešams ārstēt reanimācijas vai intensīvās terapijas nodaļās. Līdz šā gada sākumam Stradiņos un Austrumu slimnīcā, tāpat kā reģionālajās slimnīcās, gultas dienas vērtība bija 68,51 eiro, Bērnu slimnīcā — 84,78 eiro. Taču no šā gada 1. aprīļa tarifi ir būtiski mainīti. 

Stradiņa un Austrumu slimnīcās tie pacelti līdz 92 eiro, septiņās reģionālajās slimnīcās — 83,70 eiro, lokālajās, kur veic vienkāršas operācijas, — 63 eiro, bet slimnīcās, kur palīdzību saņem tikai hroniski slimie pacienti, tas ir 35,70 eiro. Savukārt Bērnu slimnīcā tarifs paaugstināts līdz 168,86 eiro, jo vadība pierādījusi šādu izmaksu pamatotību. 

«Pusgadu ar viņiem strādājām, bija neskaitāmas sanāksmes, Excel faili, gājām cauri pašizmaksām,» saka Labsvīrs. Paradoksāli, bet šis milzīgais tarifa pieaugums Bērnu slimnīcā neprasīja papildu finansējumu no valsts, toties ieviesa caurskatāmāku finanšu plūsmu. Proti, slimnīca atteikusies no kompensācijas vairāk nekā astoņu miljonu apmērā, ko valsts tai ik gadu piešķīra par to, ka pacientu ārstēšana šeit ir krietni dārgāka nekā valstī vidēji. Tagad to atspoguļo paaugstinātais diennakts tarifs.

Īstenojot NVD izstrādāto prioritāšu plānu tarifu izvērtēšanā, tuvāko gadu laikā nākamās būtu jāpārskata ārstēšanas izmaksas psihiatrijai, radioloģijai, magnētiskajai rezonansei, ultrasonogrāfijai un invazīvajai kardioloģijai. Labsvīrs vēl skaidro, ka laba prakse būtu, pārrēķinot vienu tarifu kādā no medicīnas jomām, pārrēķināt tajā arī visus pārējos. Tas ļautu atsevišķu pakalpojumu tarifus arī samazināt, jo nebūtu jāpaļaujas tikai uz vienas slimnīcas iesniegtajiem aprēķiniem. Jo ārstniecības iestādes tomēr nav ieinteresētas ziņot NVD par pakalpojumiem, par kuriem valsts pārmaksā.

Tomēr neapšaubāmi, ka tarifu pārskatīšana valstī prasīs papildu finansējumu medicīnai. NVD aplēses liecina, ka visu prioritāro tarifu pārskatīšanai turpmākajos divos gados veselības budžetā vajag papildus 28,4 miljonus eiro. 

Kā atrast šo naudu? «Elementārākā metode pasaulē — politiskā griba,» uz jautājumu atbild veselības ministre Viņķele. Viņa vēl nav gatava saukt konkrētu finansējuma pieaugumu, kādu vēlētos redzēt nākamā gada budžetā, taču cer uz valdības izpratni, jo «vienreiz tas vadzis lūst». Viņasprāt, mediķu sabiedrībā pašlaik ir nobriedusi gatavība izmaiņām — arī tādām, kas pirms pieciem gadiem nebija iedomājamas un «varētu skart līdz šim ietekmīgas grupas ne tik pozitīvi». No otras puses, esot arī skaidri signāli, ka daudziem ārstiem mērs ir pilns. «Piemēram, ķirurgi, kas ir lielāko un sarežģītāko operāciju veicēji, var pateikt: paldies par kūkām, mēs to vairs nedarīsim!»

The post Ārstē uz parāda appeared first on IR.lv.