Пациенттерге берілетін сақтандыру төлемдері: депутат жүйедегі кемшіліктерді атады
Осыдан бір жарым жыл бұрын енгізілген медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру жүйесі әзірге жоспарланған деңгейде жұмыс істемей тұр. Осы уақыт ішінде Қазақстанда пациенттерден 332 өтінім тіркеліп, оның тек 52-сі бойынша ғана өтемақы төленген. Мәжілісте бұл мәселені депутат Екатерина Смышляева көтерді, - деп хабарлайды TengriHealth.
Мән-жайы
Отырыс барысында депутат жүргізілген талдау жүйенің алға қойылған мақсаттарға әлі толық қол жеткізбей отырғанын көрсеткенін атап өтті.
Анықтама. Қазақстанда медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру - бұл дәрігердің немесе медицина қызметкерінің кінәсінен пациентке келтірілген зиянды өтемақыны тікелей медиктің өзі емес, сақтандыру компаниясы өтейтін жүйе. Заң бойынша медициналық клиникалар пациенттерді емдеумен айналысатын қызметкерлерін сақтандыруға міндетті. Жарналар мөлшері тәуекел деңгейіне байланысты: мысалы, хирургтар, анестезиологтар немесе акушер-гинекологтар үшін ауруханалар жалпы практика дәрігерлеріне қарағанда көбірек төлейді. Бұл заң пациенттер мен медицина қызметкерлерін қорғауға бағытталған деп күтілген. Біріншілері денсаулығына немесе өміріне зиян келген жағдайда сақтандыру компаниясынан өтемақы ала алады. Екіншілері қаржылық және заңдық тұрғыдан қорғалады.
Смышляева бір жарым жыл ішінде сақтандыру компанияларының пулына алты миллиард теңгеге жуық қаражат аударылғанын мәлімдеді. Бұл – мемлекеттік және жекеменшік клиникалардың өз қызметкерлерін сақтандыруға жұмсаған жалпы сомасы. Сонымен қатар, пациенттерге төленген нақты өтемақы көлемі 230 миллион теңгеден сәл ғана асқан.
"Бұл әзірше пациентті немесе медицина қызметкерін емес, сақтандыру әкімшілерін қорғауға көбірек ұқсайтынын мойындауымыз керек. Сақтандыру пулы 2026 жылдың наурызына дейін 332 сақтандыру жағдайын тіркеген. Оның тек 52-сі бойынша төлем жасалды, 38-і қарастырылып жатыр, ал 242 өтінім немесе шамамен 73 пайызы қанағаттандырылмады", - деді Смышляева.
Оның сөзіне қарағанда, медицина қызметкерлерін сақтандыру бойынша өтініштер мен төлемдердің басым бөлігі бес өңірде шоғырланған: Астана, Алматы қалалары, Қарағанды, Қостанай және Ақмола облыстары.
"Тіркелген сақтандыру жағдайларының 64 пайызы осы өңірлерге тиесілі және олар жалпы сақтандыру төлемдерінің 70,8 пайызын "иеленіп" отыр. Барлығы бірдей ережемен жұмыс істегенімен, сақтандыру жағдайларын анықтау, сүйемелдеу және реттеу тәжірибесі әртүрлі болып қалыптасқан", - деп толықтырды ол.
Мәселе неде?
Депутат тәуелсіз сараптамалық комиссиялардың жұмыс тәжірибесі де әрқилы екенін атап өтті.
Бас тартудың басты себебі ретінде ол денсаулыққа зиян келгені расталған, бірақ мүгедектік ресімделмеген жағдайларды атады. Мұндай жағдайлар өтініштердің жартысынан астамын құрағанымен, оларға барлық төлемнің тек 9,7 пайызы ғана тиесілі.
"Мұның себебі - ТМККК және МӘМС жүйесінде пациент, әдетте, тікелей шығын шығармайды, сондықтан зиян келтіру дерегі расталған күннің өзінде оны құжатпен дәлелдей алмайды", - дейді Смышляева.
Сондай-ақ ол заңнамадағы басқа да түйткілді тұстарды, соның ішінде денсаулық сақтау саласындағы сақтандыру қорғауының мерзімдеріне қатысты мәселелерді атап өтіп, оларды икемді ету қажеттігін айтты.
Бұдан бөлек, Смышляева заңда қарастырылғанына қарамастан, бір жарым жыл ішінде бірде-бір медицина қызметкері заң көмегі үшін төлем ала алмағанын жеткізді.
Осыған байланысты Мәжіліс депутаттары мынадай ұсыныстар білдірді:
бас тарту үлесінің жоғары болу себептеріне талдау жүргізу және сақтандыру қорғауынан негізсіз айыруды болдырмайтын заңға тәуелді регламенттерге өзгерістер енгізу;
өңірлік тәуелсіз сараптамалық комиссияларға арналған нұсқаулықтарды толықтыру және қажет болған жағдайда оларды оқыту;
мүгедектік тағайындалмай, зиян келтірілген жағдайлар бойынша төлем жасау механизмін қайта қарау;
заң көмегіне жұмсалған шығындардың нақты өтелуін қамтамасыз ету.