Mueren dos pacientes oncológicos en el Hospital de Burgos por un fallo que multiplicó por seis la dosis administrada

Dos pacientes oncológicos del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) han fallecido como consecuencia de un error en la preparación de un tratamiento oncológico que afectó en total a cinco personas, según ha adelantado La 8 de Burgos. Así lo ha confirmado este jueves el director gerente del centro hospitalario, Carlos Cartón, quien ha explicado en rueda de prensa que se trató de un “error humano” en la ficha de elaboración de un fármaco, que provocó una dilución incorrecta y una concentración seis veces superior a la debida.

El gerente del HUBU ha comenzado su comparecencia lamentando públicamente el fallecimiento de los dos pacientes, “ambos mayores de 60 años”, como ha señalado, y reiterando las condolencias a sus familias, a las que, según ha indicado, ya se les trasladó esta información el pasado 18 de diciembre, fecha en la que el hospital tuvo conocimiento de los hechos.

Según ha detallado Cartón, ese día, el servicio de oncología detectó una toxicidad inesperada en dos pacientes oncológicos que habían acudido al servicio de urgencias con una sintomatología compatible con efectos adversos graves del tratamiento recibido. Ambos pacientes estaban siendo tratados con el mismo fármaco, lo que hizo saltar las alarmas entre los profesionales y motivó el inicio inmediato de una investigación interna.

El gerente ha relatado que el hospital revisó entonces todo el proceso del tratamiento oncológico, desde la prescripción realizada por los facultativos hasta la administración del medicamento en el hospital de día, pasando por su elaboración en el servicio de farmacia. Tras analizar cada uno de los pasos, la investigación concluyó que el error se produjo en la ficha de elaboración del fármaco, un documento técnico que establece el procedimiento exacto para diluir los viales del medicamento antes de su administración.

“El error que hemos objetivado es un error numérico en la ficha de preparación del fármaco, que ha ocasionado una dilución incorrecta y, por tanto, una concentración mayor de la debida”, ha explicado el gerente, quien ha subrayado que la dosis prescrita por los oncólogos era la correcta y que también lo era la que figuraba en las bolsas de administración, por lo que el fallo no se detectó en los controles posteriores.

En total, cinco pacientes resultaron afectados por este error, todos ellos tratados con el mismo principio activo, aunque no se les aplicó el mismo día. Los dos muertos se produjeron, el primero, pocas horas después de que el hospital tuviera conocimiento de la toxicidad y otro varios días más tarde. De los tres pacientes restantes, uno continúa ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con pronóstico reservado, otro permanece en una planta de hospitalización convencional y un tercero se encuentra en casa.

Cartón ha explicado que, en cuanto se detectó el error, el 19 de diciembre, tanto él como el jefe del servicio de oncología, se pusieron en contacto con todos los pacientes afectados y con sus familias. Aquellos que se encontraban en sus domicilios fueron llamados de inmediato para que acudieran al hospital y pudieran ser monitorizados y recibir el tratamiento de soporte necesario.

El gerente ha insistido en que no existe riesgo para otros pacientes más allá de los cinco afectados, ya que el error se limitó a una ficha concreta de preparación y no a un problema generalizado del sistema. “Se han revisado todas las fichas de elaboración de fármacos una por una y no se ha detectado ningún otro error”, ha asegurado, añadiendo que se trata de una situación “inédita” tanto en el HUBU como en otros hospitales del entorno, según ha aseverado Cartón.

Sacyl y el hospital asumen el error sin señalar a ningún profesional

En cuanto a la depuración de responsabilidades, Cartón ha señalado que el hospital y Sacyl asumen el error como propio y que no se va a señalar individualmente a ningún profesional. “Respondemos como hospital”, ha sentenciado, al tiempo que ha recordado que la Gerencia Regional de Salud iniciará el procedimiento de responsabilidad patrimonial previsto en estos casos, que incluye las posibles indemnizaciones a las familias afectadas.

El gerente ha avanzado también que, tras lo ocurrido, se han reforzado los protocolos de seguridad en el servicio de farmacia, incorporando nuevas verificaciones en distintos pasos del proceso de elaboración para minimizar el riesgo de que un error similar vuelva a producirse.

Los tratamientos administrados a los cinco pacientes fueron iguales, aunque la gravedad de los efectos adversos ha sido distinta en cada caso, algo que el hospital atribuye a la susceptibilidad individual y a la situación clínica previa de cada paciente. “Todos los tratamientos oncológicos tienen efectos secundarios y cada persona responde de manera diferente”, ha explicado Cartón.

UGT pide “una investigación rigurosa, independiente y técnica”

UGT Servicios Públicos Castilla y León ha exigido a través de un comunicado “una investigación rigurosa, independiente y técnica” que permita esclarecer con precisión qué ha ocurrido y qué fallos del sistema han podido intervenir ya que, desde el sindicato, rechazan “cualquier intento de personalizar las responsabilidades o culpabilizar individualmente a los profesionales, que trabajan bajo una enorme presión asistencial”.

También ha manifestado “su más profundo pesar y su compromiso con la búsqueda de la verdad desde el respeto a las familias y a los profesionales sanitarios”. Desde la federación de servicios públicos del sindicato han trasladado también “todo su apoyo a las familias afectadas, así como a los trabajadores del centro que viven con gran impacto este trágico suceso”.

AECC pide que la muerte de dos pacientes oncológicos en Burgos sirva para evitar riesgos

La Asociación Española contra el Cáncer (AECC) en Burgos ha señalado que esperan que, dado que los riesgos existen, lo ocurrido sirva para mejorar y que no se vuelva a producir un error de estas características. El presidente de la AECC en Burgos, Eduardo González, ha indicado en declaraciones a EFE que no saben con exactitud qué ha ocurrido y “en qué parte de la cadena ha sido el error”, ya que solo cuentan con la información aparecida en los medios de comunicación este martes.

González ha recordado el elevado número de tratamientos contra el cáncer que se suministran a diario, totalmente personalizados, y “los riesgos existen”. Por eso pide que lo ocurrido sirva para extraer conclusiones que sirvan para mejorar y que no vuelva a suceder este fallo, calificado de humano por el hospital, que además de causar el fallecimiento de dos pacientes ha afectado a otros tres, uno de los cuales está en la UCI.