Seguro de Gastos Médicos Mayores: la presión sobre el sector público

Más allá de los dichos populares sobre situaciones que van de mal a peor, la realidad financiera del sector salud en México enfrenta un shock inminente y cuantificable. La noticia que circula con preocupación en los despachos de actuarios y corredores de seguros no es menor: se perfila un aumento en las primas de los Seguros de Gastos Médicos Mayores (SGMM) que oscilará entre el 20% y el 40% para el ciclo 2026.

Esto no es un simple ajuste inflacionario rutinario; estamos ante una reconfiguración estructural del mercado que amenaza con provocar una “migración” de pacientes del sector privado al ya saturado sistema público.

Para entender la magnitud del golpe, es necesario diseccionar sus causas. No se trata simplemente de un capricho de las aseguradoras, sino de una tormenta perfecta alimentada por tres frentes críticos. Primero, una decisión de política fiscal: la imposibilidad de las aseguradoras para acreditar el IVA pagado a prestadores de servicios -hospitales, médicos y farmacias- ha convertido a este impuesto, antes recuperable, en un costo directo que ahora se traslada íntegramente a la prima del usuario final.

Segundo, la implacable inflación médica, que en México se ubica entre el 13% y el 15% anual, una cifra que duplica e incluso triplica la inflación general del país. Y tercero, el inevitable envejecimiento de la cartera de asegurados, que eleva la siniestralidad natural de la población y encarece las pólizas conforme avanza la edad, volviéndose prácticamente impagables al acercarse a los 80 años.

Aquí es donde la teoría económica choca con la realidad sanitaria. El mercado de los SGMM presenta una elasticidad híbrida: es inelástica en el corto plazo porque la salud es una necesidad básica, pero se vuelve altamente elástica frente a cambios drásticos en el ingreso y el precio. Nadie quiere dejar su seguro, pero el bolsillo en la mayoría de los mexicanos tiene un límite financiero.

Actualmente, cerca de 14 millones de mexicanos cuentan con una póliza de gastos médicos, representando aproximadamente al 10.6% de la población. Es un error común asumir que este grupo pertenece exclusivamente a la cúpula económica. Si bien incluye a los deciles de mayores ingresos, que pueden pagar el incremento en su póliza de SGMM, una parte sustancial -entre el 34% y 42% de los asegurados- pertenece a una clase media con ingresos familiares de entre $20,000 y $50,000 pesos mensuales. Para estas familias, pagar primas anuales que inician en $15,000 pero que pueden superar fácilmente los $60,000 pesos (incluso hasta 100 mil pesos en los adultos mayores), deja de ser un esfuerzo para convertirse en una imposibilidad financiera.

La geografía del aseguramiento también revela nuestras profundas desigualdades y la concentración del riesgo: mientras en Nuevo León el 37% de la población está protegida por un seguro privado, en estados como Chiapas la cobertura apenas roza el 1.5%.

La pregunta obligada de política pública es: ¿Qué pasará cuando esa clase media ya no pueda pagar? La respuesta es técnica y socialmente alarmante. Esos usuarios no desaparecerán; migrarán. Buscarán refugio primero en los Institutos Nacionales de Salud o los hospitales universitarios, pero eventualmente, mientras avanza el “Sistema Universal de Salud” por cercanía y derecho, tocarán la puerta del IMSS, el ISSSTE o el IMSS-Bienestar.

El riesgo es sistémico. Estamos hablando de transferir pasivos financieros del sector privado a un sistema público que, reconozcamos, opera desde hace años al límite de sus capacidades, sobrecargado e infrapresupuestado. Este aumento en las pólizas actúa como una válvula de presión inversa: en lugar de aliviar la carga del Estado, la incrementa masivamente.

Es imperativo que las autoridades hacendarias y de salud analicen este fenómeno no como un asunto entre particulares, sino como una variable crítica de la seguridad social nacional. Si no se calculan las consecuencias de esta “desbandada”, la factura final no la pagarán las aseguradoras, sino la estabilidad operativa del sistema de salud del Estado mexicano.