En vingt-trois ans, la consommation de cocaïne a été multipliée par plus de cinq en France. Elle est partout, et pourtant, l’État n’arrive pas à y faire face. Un problème souligné dans un nouveau rapport, publié ce jeudi 22 janvier par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Commandé par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues (Mildeca) et le ministère de la Santé, cette expertise de 322 pages est le fruit d’un travail titanesque, qui vise à donner des outils aux autorités pour améliorer la lutte contre ce fléau. Plus de 2 600 publications scientifiques internationales ont été passées au peigne fin par un groupe pluridisciplinaire d’épidémiologistes, sociologues, économistes et addictologues, qui ont analysé les profils des usagers, les marchés et filières d’approvisionnement, les dommages sociaux et les politiques de prévention et de répression.

Le constat est sans appel. En 2000, 1,8 % des adultes de 18 à 64 ans déclaraient avoir expérimenté la substance au moins une fois dans leur vie. En 2023, ce chiffre atteint 9,4 %, soit plus de 1,1 million de Français. Face à cette montée en puissance perdure un problème de taille : le vide thérapeutique. Car contrairement à l’héroïne, pour laquelle des médicaments (méthadone, buprénorphine) permettent une substitution efficace, ou au tabac avec ses patchs nicotiniques, aucun médicament n’a obtenu d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour traiter la dépendance à la cocaïne. Les dangers sont pourtant graves et documentés : "troubles cardiovasculaires (infarctus du myocarde) et pulmonaires, altérations cognitives, risques psychiatriques (dépressions, troubles du comportement), infections liées à l’injection ou à l’inhalation, etc.", alerte Hélène Donnadieu, professeure d’addictologie à l’université de Montpellier et cheffe de service d’addictologie au CHU de Montpellier, coauteure du rapport. Un prix cher à payer pour quelques minutes d’euphorie, de sentiment de toute-puissance et d’hypervigilance.

Quelques thérapies efficaces

Faute de pilule miracle, l’accompagnement médico-psycho-social reste actuellement la pierre angulaire de la prise en charge. Parmi les approches validées, la "gestion des contingences", qui consiste à récompenser financièrement l’abstinence, dont l’efficacité a été démontrée dans des études menées au Brésil et aux États-Unis. Selon ces travaux, les participants avaient huit fois plus de chances de rester abstinents pendant trois semaines et deux fois plus de chances de présenter un test urinaire négatif… àA condition que la récompense soit suffisamment élevée.

En France, cette approche a été expérimentée avec le programme TAPAJ, qui propose aux jeunes de 16 à 25 ans en situation de précarité des missions rémunérées à la journée, couplées à un accompagnement médico-social. L’initiative, commencée en 2012, compte aujourd’hui 60 sites sur l’ensemble du territoire. "Toutefois, des questions économiques et éthiques demeurent, notamment en ce qui concerne la rémunération des personnes en situation de précarité", note l’Inserm.

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et les entretiens motivationnels constituent l’autre pilier de la prise en charge depuis plusieurs décennies. Les méta-analyses confirment leur efficacité : elles permettent une réduction de la consommation et de maintenir les patients dans le parcours de soins. Une analyse de 50 études cliniques conclut également que la combinaison de deux interventions - gestion des contingences et TCC - serait plus efficace que chaque approche prise isolément. Néanmoins, non seulement ces traitements ne sont pas toujours accessibles aux personnes dépendantes, mais demeurent surtout insuffisants face aux formes sévères de dépendance. D’où l’importance de réussir à trouver des traitements pharmacologiques capables de compléter cet arsenal.

Les pistes les plus prometteuses

Plusieurs molécules font aujourd’hui l’objet de recherches actives. La kétamine, un anesthésique déjà utilisé contre la dépression résistante - dont l’usage est détourné à des fins récréatives -, suscite un intérêt croissant. Deux essais réalisés par des chercheurs de l’Institut psychiatrique de l’État de New York et en 2017 et en 2019 ont montré qu’une injection unique de kétamine permet de diminuer l’auto-administration de cocaïne et l’intensité du craving - cette envie irrépressible de consommer. Plus récemment, une vaste étude portant sur près de 380 000 patients a montré que ceux ayant reçu de la kétamine - pour une anesthésie ou pour traiter une dépression - présentaient des taux de rémission de leur usage de cocaïne plus élevés que les autres. "Néanmoins, les médicaments sont toujours évalués au regard de la balance bénéfice-risque. Dans le cas de la kétamine, il s’agit d’une substance qui entraîne de nombreuses complications néphrologiques (rein) et hépatiques (foie) au long cours", rappelle Émilie Jouanjus, maîtresse de conférences et praticienne hospitalière de pharmacologie à l’université de Toulouse et au CHU de Toulouse, également coauteure du rapport.

Les psychédéliques et notamment la psilocybine - le principe actif des champignons hallucinogènes -, suscitent aussi un regain d’intérêt. Une étude publiée en 2024 portant sur plus de 5 200 personnes ayant consommé des psychédéliques montre par exemple que 54 % des répondants déclarent avoir réduit ou arrêté l’usage de plusieurs substances, dont la cocaïne/crack, après une expérience psychédélique. Bien qu’encourageants, ces résultats sont à interpréter avec prudence, puisqu’il s’agit de données déclaratives. Une revue de la littérature publiée en 2023 conclut d’ailleurs qu’il n’existe pas encore de preuve suffisamment robuste pour confirmer ces effets positifs. Il faudra donc attendre le résultat d’autres études plus solides.

L’antidépresseur bupropion pourrait également se distinguer, puisque certaines études suggèrent une augmentation des taux de rémission, bien que les données nécessitent là encore confirmation. "Les essais sur la psilocybine, la kétamine et le bupropion sont très encourageants, mais à ce jour, ces molécules n’ont pas franchi toutes les étapes permettant de dire qu’elles sont efficaces et qu’elles nécessitent une AMM", explique le Pr. Donnadieu.

Des résultats encourageants sont également à noter du côté du méthylphénidate - plus connu sous le nom de Ritaline -, mais uniquement pour les patients souffrant d’un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Ce trouble, surreprésenté chez les usagers de cocaïne, est traité grâce au méthylphénidate. Et selon l’analyse de l’Inserm, il permet aussi de réduire la fréquence de consommation de consommation de cocaïne. L’expertise de l’Inserm recommande de rechercher systématiquement un TDAH chez les personnes dépendantes à la cocaïne.

Enfin, l’idée d’un vaccin "anti-cocaïne" continue de susciter les espoirs. Le principe : fixer la molécule de cocaïne à une protéine étrangère afin de déclencher une réponse immunitaire produisant des anticorps qui bloqueraient les effets de la drogue. Reste qu’après plus de trente ans de recherche, une question reste sans réponse : pourquoi les taux d’anticorps produits varient-ils autant d’un individu à l’autre, rendant la réponse clinique imprévisible ? "Les vaccins sont l’arlésienne, malheureusement, ils n’ont pas encore prouvé d’efficacité et d’innocuité satisfaisantes", regrette le Pr. Donnadieu. Des travaux plus récents explorent néanmoins la piste des anticorps monoclonaux, directement perfusés plutôt que produits par l’organisme. Mais cette approche nécessite des perfusions fréquentes et coûteuses. L’application concrète reste donc, pour l’instant, lointaine.

Les molécules qui peinent à convaincre

En attendant, les médecins se reposent sur quelques molécules qu’ils utilisent hors AMM. C’est le cas du topiramate, un antiépileptique qui a montré une efficacité sur le nombre de jours sans consommation et sur la réduction du craving dans plusieurs essais randomisés. Mais sa balance bénéfice-risque reste discutée, puisque ce médicament est connu pour ses effets indésirables qui limitent son utilisation au long cours. "Ce traitement demande des preuves supplémentaires d’efficacité et d’innocuité", souligne l’Inserm.

Egalement utilisée en France, la N-acétyl-cystéine (NAC), n’a pas non plus entièrement convaincu. Ce médicament qui agit sur le glutamate - le principal neurotransmetteur excitateur du cerveau, impliqué dans les mécanismes de l’addiction - a montré un potentiel pour réduire l’intensité du craving (toutes substances psychoactives confondues) dans plusieurs essais cliniques. Mais pour la cocaïne, d’autres "essais cliniques plus vastes et mieux contrôlés", doivent être menés, ajoute l’Inserm.

Quant à la stimulation cérébrale transcrânienne, qu’elle soit magnétique répétitive (rTMS) ou par courant continu (tDCS), elle a démontré une réduction du craving et un impact positif sur la gestion des émotions dans plusieurs études. Une étude italienne publiée en 2016 a ainsi montré que la stimulation magnétique profonde du cortex préfrontal réduisait significativement l’envie de consommer chez des patients dépendants. Les résultats restent à prendre avec recul : cette technique est aujourd’hui testée dans un très grand nombre d’indications psychiatriques (addiction, dépression, troubles alimentaires) avec des méthodes très hétérogènes et aucun consensus clair ne semble émerger sur son efficacité réelle.

On sait, aussi, que plusieurs classes de médicaments testées n’ont apporté aucun bénéfice convaincant. C’est le cas des antidépresseurs - hormis le bupropion - qui n’améliorent ni l’abstinence, ni la réduction significative de consommation quand ils sont utilisés en traitement d’un épisode dépressif avéré. Les antipsychotiques (neuroleptiques), de même que divers stabilisateurs de l’humeur et anticonvulsivants autres que le topiramate, n’ont pas non plus montré d’effet robuste et reproductible sur le craving ou la fréquence d’usage. "La difficulté réside notamment dans le fait que la cocaïne entraîne surtout une dépendance psychique [NDLR, plutôt que physique], avec un désir très fort de consommer. C’est cette particularité qui est difficile à contrôler avec des médicaments", résume Emilie Jouanjus.

Pour trouver une solution satisfaisante, il faudra probablement régler un problème de fond : le manque de moyens des chercheurs. Comparée aux investissements dans la recherche sur les opioïdes ou sur l’alcool et le tabac, la poudre blanche fait figure de parent pauvre. L’Inserm insiste d’ailleurs dans son rapport sur "l’importance de l’investissement dans la recherche sur les traitements innovants". En attendant, les demandes de prise en charge pour des problèmes liés à la cocaïne ont doublé entre 2015 et 2019, avec des délais d’attente de trois à six mois. Et en moyenne, treize années s’écoulent entre la première consommation et la première consultation chez les usagers présentant des troubles. Treize ans pendant lesquels la recherche, elle aussi, marque le pas.